Генеральному директору ООО «ЛОИС-нэт»
Филимонову Борису Юрьевичу
от гр. ________________________________________
_____________________________________________
Паспорт_______________№_____________________выдан _______________________________________ ______________________________________________________________________дата________________код подразделения____________________________
Зарегистрированного по адресу:
Прописан___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Фактический адрес: _______________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с ошибкой платежа, Договор № _________________ от «____» ________________ 20____ г. прошу перечислить денежные средства  в размере  _______________________ руб. 
(________________________________________________________) ______ коп. с лицевого счета №____________ по следующим реквизитам:
Банк получателя: ___________________________________________________________________ 
ИНН ________________________________, КПП ______________________________________
Р/сч ___________________________________________________
Корр. счет. _________________________________________________
БИК _______________________________________________________
Владелец счета _____________________________________________

___________________________ /                                                      /

«____» ________________________ 20____ г.